胺碘酮「玩得溜」 ？这些配伍要事不可不知
胺碘酮是目前常用的抗心律失常药物之一，主要用于治疗室上性和室性快速型心律失常。它因适用范围广，副作用较小，颇受临床医生的青睐。
胺碘酮可作为有症状性房颤伴左室功能不全或慢性心衰的一线治疗用药，用于导致心脏骤停的恶性心律失常及血流动力学稳定的室速，也可作为起搏除颤器的辅助用药和心脏外科围手术期的预防性用药 [1]。
随着临床的广泛应用，由于很多心脏病患者长期服用其他药物，会遇到一些令人尴尬的配伍问题。胺碘酮可与部分药物发生相互作用，而这些相互作用将导致胺碘酮的药动学特征或疗效改变，影响临床用药，故用药时还需小心翼翼，不可盲目联合其他药物，以免惹出不必要的麻烦。
表 1 胺碘酮与其他药物间的相互作用 [2]
笔者整理了几个关于盐酸胺碘酮与其他药物合用时的病例 [3]，大家看看问题出在哪儿，引以为戒。
患者，男，62 岁。心衰 10 余年，长期服用地高辛片治疗。后因心律失常加用胺碘酮，心律失常好转，但出现了恶心、呕吐、厌食、黄视等症状，病情逐渐加重。监测地高辛血药浓度 2.96 ng/ml，随后调整地高辛剂量，7 天后监测血药浓度为 1.02 ng/ml，患者病情平稳，恶心、呕吐、厌食、黄视等症状消失。
分析：
地高辛是强心苷类药物，常用于治疗心衰，主要由肾脏排泄，少量经肝脏转化。胺碘酮主要由肝脏代谢，代谢物随胆汁向肠道排泄，随尿排泄甚少。二者合用时，后者可使前者的表观分布容积减少，血药浓度升高，出现洋地黄中毒的表现。若由于病情需要，必须将二者合用时，应密切监测地高辛的血药浓度，根据监测结果调整地高辛剂量。
患者，女，46 岁。因房颤服用胺碘酮 0.2 g tid。第三天出现头晕、乏力，心率 40 次/分，同时服用西咪替丁、辅酶 A、维生素 C 等辅助性药物，应用阿托品 0.5 mg 加入 5% 葡萄糖注射液 500 ml，持续缓慢静滴，心率无改善，第二天、第三天阿托品剂量加倍，患者的病情仍无变化。
分析：
临床上应密切关注心动过缓——胺碘酮的常见不良反应之一。对于胺碘酮引起的心动过缓应用阿托品常不能提高心率。西咪替丁为 CYP450 酶抑制剂，可延缓胺碘酮的体内代谢，不利于胺碘酮的清除。建议停用阿托品和西咪替丁，可给予 1 mg 异丙肾上腺素加入 5% 葡萄糖注射液 500 ml 中缓慢静脉滴注。若必须西咪替丁与胺碘酮合用时，应注意监测胺碘酮的血浓度，必要时将胺碘酮的剂量下调。
患者，女，63 岁。因「反复心悸加重 3 天」入院，诊断：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄伴关闭不全，主动脉瓣关闭不全。既往有阵发性房颤、高血压、2 型糖尿病病史。住院期间房颤再发，心室率 120 次/分，予胺碘酮注射液 150 mg，生理盐水 20 ml 稀释后缓慢静脉注射，约推注胺碘酮 30 mg 时，患者出现寒战、全身疼痛、呼吸困难、面色发绀。心电监测示：血压 110/70 mmHg，心率 120 次/分，呼吸 28 次/分，房颤律。立即停用胺碘酮，予吸氧，地塞米松 2 mg 静脉注射，15 min 后症状缓解，3 h 后转为窦律。
分析：
该患者应用胺碘酮后出现寒战、全身疼痛、呼吸困难、面色发绀等，考虑为过敏反应。《马丁代尔药物大典》（第 37 版）记载 [4]，英国注册药品信息声明盐酸胺碘酮与氯化钠溶液不相容。卫生部合理用药专家委员会《中国医师药师临床用药指南》（第二版）记载 [5]，胺碘酮注射液的配制「仅可用等渗葡萄糖溶液配制，不应向输液中加入任何其他制剂」。但「不良反应的处理方法」表示，「出现静脉炎时宜用氯化钠注射液或注射用水稀释，每次静脉注射完后在原位注射少量氯化钠注射液可减轻刺激，或采用中心静脉给药」。
胺碘酮为苯环上二碘取代物，一般来说碘取代物不稳定，易发生自发脱碘降解变质，在水溶液中会发生不同程度的降解，与氯化钠注射液配伍后，由于溶液中的氯离子将随着苯环上碘离子的离去而取代到苯环上去，生成苯环上氯取代产物而产生沉淀，当静脉注射时会产生严重后果。故临床使用胺碘酮注射液时应使用 5% 葡萄糖配制。而该患者应用胺碘酮与生理盐水配伍，可导致药物理化性质的变化，引起个体特异质反应。
参考资料
1. 丁艳波，冯卉. 胺碘酮的不良反应分析与合理应用措施 [J]. 中国医药指南，2012,10（14）：86-87.
2. 6759 对药物配伍速查与释疑手册 [M]. 化学工业出版社，2015 年 1 月.
3. 心血管科常见用药误区解析 [J]. 中国医药科技出版社，2010 年 10 月.
4. 马丁代尔药物大典（原著第 37 版）[M]. 北京：化学工业出版社，2014.
5.《中国医师药师临床用药指南》（第二版）[M]. 重庆：重庆出版社，2014.
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经典药物「胺碘酮」的罕见不良反应
意大利福尔利市 Morgagni Pierantoni 医院放射科、病理科和呼吸科的 Piciucchi 报道了一则病例：
患者是一名 79 岁男性，没有吸烟史，曾经是一名卡车司机，也做过 20 年的金属制品工人。
患者入院前被诊断为石棉相关的胸膜以及肺实质病变，CT 上可见双侧胸膜下多发斑片影伴部分钙化（图 1B 蓝色箭头），双肺下叶圆形肺不张（图 1C 黄色箭头）。
之前进行的肺泡灌洗液（BAL）检查没有发现石棉小体。8 个月前患者因为阵发性房颤使用胺碘酮治疗（200 mg ，每天 4 次，每周 5 天）。
图 1 胸膜下多发斑片影（A&B 蓝色箭头）以及双侧圆形肺不张（C 黄色箭头），双下叶基底段斑片影伴钙化（D）
患者最近出现了呼吸困难、干咳、低热，并且使用抗生素效果不佳来院就诊。
入院后再次行 CT 扫描发现右侧环形胸膜腔积液，胸膜增厚以及右上肺叶磨玻璃样密度减低影（图 2A&B）。
右侧胸腔体积减小。有纵隔淋巴结肿大和右下肺实变（图 2C），左下叶外周也可见到实变影（图 2C）。
首先考虑恶性病变，比如胸膜间皮瘤或者腺癌，患者 BAL 中可见到空泡化的巨噬细胞，但没有见到石棉小体（图 2D）。
图 2 右侧胸膜腔环形积液、体积轻度减少（A），肺窗提示右上叶磨玻璃样密度减低（B）伴双侧实变影，右下叶明显（C），肺泡灌洗液提示多发空泡化的巨噬细胞（D）
经支气管镜肺活检标本（图 3A&B）提示肺泡间有球型纤维素沉着（箭头），间质可见慢性炎症渗出，成纤维细胞嵌入肺泡内沉淀的蛋白和细胞外基质中，符合急性纤维化和机化性肺炎的病变类型（AFOP）。
图 3 经支气管镜肺活检发现部分肺泡腔内蛋白渗出（低倍放大 ，A），在高倍视野下，可见肺泡间有球型纤维素沉着，慢性炎症细胞嵌入到基质中（急性纤维化伴机化性肺炎）（B）
给予患者甲强龙 40 mg 每天两次治疗，并且停用胺碘酮。3 个月后再次复查 CT 发现胸腔积液和肺部实变影完全消失（图 4A&B）。
图 4 右侧胸腔积液完全吸收（A），肺窗提示轻度小叶间隔增厚，为残留的轻度机化性肺炎（B）
胺碘酮肺毒性的发生率据报道在 0% ~ 8%。其临床、放射和病理的表现是多样的。
用药助手截图
文献中除了 Beasley 等描述过的一个病例外，尚没有胺碘酮与发生 AFOP 相关的报道。
本例患者之所以发生 AFOP 类型的肺损害，并且具有独特的胸部 CT 表现，可能是胺碘酮的肺毒性与石棉相关的胸膜肺实质损害叠加的结果。
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